Pengikat kalium baru untuk terapi hiperkalemia

Tidak jarang pesakit memerlukan ubat yang memberi kesan yang tidak diingini terhadap kepekatan kalium. Ini termasuk di atas semua ubat peningkatan kalium seperti penghambat ACE, sartan dan beta blocker, serta diuretik yang menghemat kalium. Oleh kerana tahap kalium juga meningkat dengan peningkatan dos, titrasi dos terhad.

Ubat penurun kalium baru bertujuan untuk meningkatkan pengurusan hiperkalemia akut dan, khususnya, kronik sebagai akibat daripada kesan sampingan hiperkalemik yang disebabkan oleh ubat. Dengan komplikasi penurunan kalium, komplikasi yang mengancam nyawa dan penginapan di hospital yang mahal mungkin dapat dielakkan. Walau bagaimanapun, penggunaan pengikat kalium ini tidak dapat dipertikaikan.

Hiperkalemia

Hyperkalemia adalah salah satu ketidakseimbangan elektrolit yang paling biasa. Hiperkalemia ringan dan sederhana sering dapat diperbaiki dalam praktik. Sebaliknya, kadar kalium yang meningkat sangat mengancam nyawa dan memerlukan rawatan klinikal. Masalah ini tertumpu pada pesakit dengan gangguan buah pinggang kronik, kekurangan miokard dan diabetes mellitus. 40 hingga 50% daripada semua pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik sudah mempunyai hiperkalemia. Ini akan bertambah buruk sekiranya dos ubat kardiovaskular dan buah pinggang yang lebih tinggi diperlukan untuk merawat sebarang gejala dengan memuaskan. Maka mesti dipertimbangkan sama ada ubat yang berkesan, sebenarnya tidak boleh ditingkatkan atau dihentikan kerana kesan sampingannya yang meningkat, atau adakah dos terapi kardio dan nefroprotektif harus ditingkatkan dengan mengorbankan ubat penurun kadar kalium yang lain .

Patiromer pengikat kalium baru

Pengikat kalium yang baru diluluskan adalah Patiromer. Dengan ubat Veltassa, yang dilancarkan di pasaran pada bulan April 2018, terdapat harapan yang lebih tinggi untuk dapat menggunakan lebih banyak ubat antihipertensi yang menyekat RAS pada dos yang lebih tinggi dan antagonis aldosteron dosis tinggi dalam kegagalan jantung tanpa menyebabkan hiperkalemia teruk.

Polimer yang tidak dapat diserap mengikat kalium secara dalaman sebagai ganti kalsium. Kesan boleh dijangkakan selepas kira-kira tujuh jam. Keberkesanan maksimum dicapai setelah 48 jam. Kajian seperti kajian OPAL-HK, PEARL-HF dan AMETHYST-DN mengesahkan kesan penurunan potasium dari Patiromer.

Kaji keadaan

243 pesakit dengan penyakit ginjal kronik ringan hingga teruk (CKD III, IV) dan hiperkalemia antara 5.1 dan 6.5 mmol / l mengambil bahagian dalam kajian OPAL-HK fasa III. Ini dirawat dengan perencat RAS dan Patiromer (masing-masing 8.4 dan 16.8 g Veltassa). Selepas tempoh pemerhatian selama empat minggu, kepekatan kalium serum menurun sebanyak 1 mmol / l (95% CI: 1,07-0,95; p <0,001). 76% daripada subjek ujian mencapai julat sasaran yang ditentukan sebelumnya iaitu 3,8 hingga <5,1 mmol / l. Akibatnya, perawatan dengan penghambat RAS dapat dilanjutkan.

Kajian PEARL-HF (105 subjek) mengesahkan kesan penurunan potasium Patiromer semasa rawatan dengan antonis aldosteron spironolactone. Dari hari ke-3, kadar kalium serum menurun dengan ketara pada pesakit yang dirawat dengan Patiromer. Pada akhir terapi, terdapat penurunan yang signifikan dalam kadar kalium serum minus 0,45 mmol / l (p = 0,001) berbanding dengan plasebo.

Kajian AMETHYST-DN (306 subjek) memfokuskan pada dos Patiromer yang optimum dan risiko tindak balas ubat yang merugikan dalam tempoh rawatan selama 52 minggu. Sebagai kesan sampingan, Patiromer menyebabkan (antara lain) dalam:

  • 8.6% menghidap hipomagnesaemia
  • 5.6%% hipokalemia (<3.5 mmol / l)
  • 7 hingga 11% sembelit atau cirit-birit.

Natrium Zirkonium Cyclosilicate

Satu lagi ubat baru yang belum diluluskan di Jerman ialah sodium zirconium cyclo-silicate (ZS-9). Ini juga merupakan polimer pengikat kalium yang tidak dapat diserap. Dengan meniru saluran kalium fisiologi, ZS-9 mengikat elektrolit secara relatif. Berbanding dengan pengikat kalium yang lain, skor ZS-9 dengan keberkesanan yang lebih cepat dan profil risiko kesan ubat yang lebih rendah. Menurut kajian sebelumnya, yang terakhir harus berada di tahap plasebo. Dalam kajian double-blind, plasebo yang dikendalikan dengan 753 pesakit, pengurangan kalium bergantung kepada dos sebanyak 0,7 mmol / l ditunjukkan pada dos maksimum 10 g natrium zirkonium siklo-silikat.

Pengalaman jangka panjang dengan Patiromer kurang

Skeptis ubat-ubatan bersama pengikat kalium seperti Patiromer mengeluh mengenai jumlah pesakit yang agak kecil dalam kajian ini, serta kekurangan pengalaman klinikal jangka panjang. Sebagai tambahan, pada masa ini tidak ada kajian yang bermakna mengenai titik akhir klinikal seperti kematian kardiovaskular atau dimasukkan ke hospital.

Sebagai tambahan, Patiromer mempunyai potensi yang tidak dapat dipertimbangkan untuk berinteraksi dengan ciprofloxacin, levothyroxine, metformin dan quinidine. Bahan aktif ini harus diambil sekurang-kurangnya tiga jam sebelum atau selepas pengikat kalium. Dalam kombinasi dengan ubat-ubatan dengan jarak terapi yang sempit, hampir tidak ada kajian mengenai interaksi dengan patiromer. Oleh itu, pengendalian yang teliti dan penilaian risiko-faedah individu kelihatan sesuai.

Gejala hiperkalemia

Hiperkalemia ringan (5.0-5.4 mmol / l) biasanya hanya dapat dilihat pada diagnostik makmal. Tahap kalium yang meningkat secara sederhana (5,5-5,9 mmol / l) boleh menyebabkan cirit-birit, mual, myasthenia, paresthesia dan berdebar-debar. Kepekatan kalium yang sangat meningkat (6.0 - 6.4 mmol / l) sering muncul dalam bentuk paresis dan aritmia dan memerlukan campur tangan terapeutik segera. Kepekatan kalium di atas 6.4 mmol / l mengancam nyawa dan merupakan keadaan kecemasan perubatan akut.

EKG berubah

Perubahan ECG sering dianggap sebagai tanda hiperkalemia yang pasti. Andaian ini menipu. Kadang-kadang ECG normal dalam kes hiperkalemia yang ketara, tetapi tidak normal sekiranya terdapat sedikit peningkatan kepekatan kalium. Bahkan hiperkalemia yang teruk boleh membawa maut tanpa kelainan EKG. Oleh itu, ciri ECG yang hilang tidak semestinya sesuai untuk penilaian risiko. Walau bagaimanapun, perubahan ECG yang menunjukkan hiperkalemia selalu mewakili kecemasan perubatan. Ini termasuk:

  • Gelombang T berbentuk khemah (runcing dan terangkat)
  • Meratakan gelombang-P
  • Ketinggian gelombang R menurun
  • Perluasan kompleks QRS
  • Selang P-R yang dilanjutkan
  • Gelombang S dan gelombang T diperluas
  • Corak sinus pada hiperkalemia yang sangat teruk.

Pengukuran yang tidak betul

Kadang-kadang peningkatan kadar kalium diukur, yang tidak setuju dengan gambaran klinikal pesakit. Kemudian pengukuran yang salah harus dipertimbangkan dan kawalan diagnostik makmal harus diulang. Penyebab kepekatan kalium yang tidak betul (yang disebut pseudohyperkalaemia) adalah kesesakan vena yang terlalu lama sebelum darah diambil, misalnya dalam keadaan vena yang sukar.

Penyebab ubat hiperkalemia

Selain penyebab seperti asidosis metabolik, kekurangan insulin, kegagalan ginjal dan kerosakan sel (contohnya sebagai akibat daripada lisis tumor, hemolisis atau rhabdomyolysis), hiperkalemia boleh berlaku sebagai kesan sampingan ubat. Ubat-ubatan yang memihak kepada hiperkalemia bertindak melalui mekanisme yang berbeza. Dadah yang meningkatkan kepekatan kalium boleh:

  • Tingkatkan jumlah kalium yang dibebaskan dari sel: beta blocker, digitalis, mannitol atau suxamethonium serta pemberian asid amino kationik secara intravena (contohnya dengan pemakanan parenteral)
  • menghalang rembesan aldosteron: perencat ACE, perencat renin, antagonis AT1, ubat anti-radang nonsteroid dan perencat COX-2, perencat kalsineurin dan heparin
  • Kurangkan kesan aldosteron: antagonis aldosteron, diuretik kalium, trimetoprim dan pentamidin
  • malah mengandungi kalium: penisilin G, pengganti garam dan produk darah.

Terapi hiperkalemia akut

Tahap hiperkalemia simptomatik dan kalium> 6 mmol / j memerlukan rawatan segera di hospital. Hemodialisis mesti ada di hospital. Ini adalah pilihan rawatan kecemasan untuk pesakit yang terancam, terutama bagi mereka yang mengalami kekurangan ginjal anurik. Ini harus diikuti dengan terapi susulan yang dipantau oleh rawatan intensif. Sekiranya hiperkalemia tidak mengancam nyawa, campur tangan berikut mungkin ditunjukkan:

  • Kalsium glukonat i.v. untuk menstabilkan potensi membran jantung
  • Glukosa, insulin dan salbutamol aerosol untuk meningkatkan kemasukan kalium ke dalam sel
  • diuretik bukan kalium seperti thiazides dan diuretik gelung untuk perkumuhan kalium buah pinggang
  • 8.4% bikarbonat digunakan untuk merawat asidosis metabolik.

Terapi hiperkalemia kronik

Langkah asas untuk mengelakkan hiperkalemia kronik adalah pemakanan yang betul. Bagi pesakit yang berisiko, kami mengesyorkan nasihat pemakanan dan latihan praktikal mengenai makanan rendah kalium. Pengambilannya tidak boleh melebihi 40 mmol / l. Pengalaman telah menunjukkan bahawa langkah terapi ini, yang sederhana, sangat berkesan dengan kepatuhan pesakit yang sesuai. Dianjurkan juga untuk memeriksa ubat jangka panjang. Diuretik seperti spironolactone tidak boleh diresepkan tanpa pemantauan elektrolit berikutnya. Dengan GFR <30 ml / min / 1,73 m2 dan pentadbiran antagonis AT1, inhibitor ACE dan antagonis aldosteron, kawalan tahap kalium adalah wajib (awalnya setiap minggu).

Kadang-kadang fludrocortisone dan bahan aktif yang serupa dari kumpulan mineralocorticoids digunakan untuk mengurangkan kadar kalium. Kesan penurunan kalium belum terbukti dengan pasti dalam kajian.

Pengikat kalium lama tanpa kesan, tetapi berisiko tinggi

Sebilangan profesional perubatan masih bergantung pada pengikat kalium lama seperti polistirena sulfonat (serbuk CPS) untuk menurunkan kadar kalium yang tinggi. Walau bagaimanapun, bukti keberkesanannya kontroversial. Penyokong kaedah merujuk kepada kajian mengenai kesan penurunan kalium dari tahun 1961.

Namun, hari ini, keputusan mereka hampir tidak relevan kerana kurangnya penyertaan peserta dengan 32 pesakit. Di samping itu, dalam tinjauan Cochrane, penurunan kalium tidak dapat ditunjukkan setelah satu dos CPS. Sekiranya sama sekali, kesannya hanya dapat dijangkakan setelah lima hari. Walau bagaimanapun, ini juga mungkin disebabkan oleh ubat bersamaan dengan sorbitol. Di samping itu, sebilangan profesional perubatan mempunyai kebimbangan mengenai keselamatan dadah. Kesan sampingan yang tidak diingini seperti sembelit, hipomagnesaemia, hiperkalsemia dan nekrosis usus tidak jarang berlaku semasa rawatan CPS.

!-- GDPR -->